Форма № 3

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия:
пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата рождения:	«		»				г.;	
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  	;

указать место рождения ребенка   

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений 
о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)							
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
							
			не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство	
							
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
							
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
	свидетельство о заключении брака:		
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,

запись акта №		от «		»				г.	

	свидетельство об установлении отцовства:		
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

запись акта №		от «		»				г.	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о рождении:		
		(наименование органа, выдавшего документ)	

серия		№		от «		»				г.	

	решение суда об установлении факта рождения от
	«		»				г.,	

(наименование суда)

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)
«		»		20		г.